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国籍（こくせき）※必須

出身学校名（しゅっしんがっこうめい）(任意)

現在の状況（げんざい　じょうきょう）※必須

ミニ学校説明会参加希望日（がっこうせつめいかいさんかきぼうび）※平日毎日開催（へいじつまいにちかいさい）

同伴者（どうはんしゃ）※必須

希望学科（きぼうがっか）※必須

郵便番号（ゆうびんばんごう）※必須

都道府県（とどうふけん）※必須

市区町村（しくちょうそん）※必須

建物名・部屋番号（たてものめい・へやばんごう）

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